САХАРНЫЙ ДИАБЕТ .
Аутоантитела при диабете 1-го типа
Дифференциальная диагностика и стратификация риска

Клиническое значение

Сахарный диабет 1-го типа (СД1)
Причиной сахарного диабета 1-го типа (СД1) является хроническое иммуноопосредованное заболевание. В контексте воспалительной реакции, известной как инсулит, происходит прогрессирующее разрушение инсулин-продуцирующих бета-клеток поджелудочной железы. Эта потеря бета-клеток приводит к увеличению дефицита инсулина. Только когда разрушается около 80-90% бета-клеток, проявляется диабет 1-го типа.

Для диагностики сахарного диабета 1 типа используются следующие параметры:
■ Антитела к островковым клеткам (ICA-Aт).
■ Аутоантитела к инсулину (инсулин-Ат).
■ Аутоантитела к глутаматдекарбоксилазе бета-клеток (GAD-Aт).
■ Аутоантитела к тирозинфосфатазе (IA-2-Aт).
■ Аутоантитела к транспортеру цинка 8 бета-клеток (ZnT8-Aт).

Диабет LADA
Тем не менее, у 10-20% пациентов, в основном людей среднего и старшего возраста, у которых ранее на основании клинических проявлений был диагностирован диабет 2-го типа, присутствует замедленный диабет 1-го типа. Это позднее проявление СД1 упоминается как LADA (поздний аутоиммунный диабет у взрослых [late onset autoimmune diabetes in the adult]). Диагностика аутоантител играет ключевую роль в дифференцировке диагноза, потому что невозможно на основании клинической картины точно разграничить пациентов с диабетом LADA от пациентов с диабетом 2-го типа. Иммунологически, эти пациенты не могут быть отделены от пациентов классического 1-го типа диабета.

Группирование соответствующих антител бета-клеток

Название Описание Распространенность при первом проявлении Появление у родствен-ников первой степени
Антитела  к островковым клеткам Антитела к островковым клеткам часто являются первыми начальными антителами к бета-клеткам и могут быть обнаружены за много лет до начала сахарного диабета. Значимость антител к островковым клеткам не- дооцененна по сравнению с другими антителами к бета-клеткам. 60-90 %ˡ 2-6%
GAD-Ат Аутоантитела  к GAD специфичны для сахарного диабета 1-го тип и синдрома Стиффмана. В последнем случае обычно присутствуют очень высокие концентрации антител. Антитела к GAD остаются обнаруживаемыми в течение диабета дольше, чем антитела к островковым клеткам, и поэтому могут подтверждать аутоиммунный диабет даже спустя годы после начала заболевания. 65-80 % 4 %
IA-2-Ат Антитела к IA-2 направлены против тирозинфосфатазы, которая находится в мембране островковых клеток. Антитела к IA-2 при диабете 1 типа несколько реже положительны, чем антитела к островковым клеткам или GAD. 60-80 % 1,8 %
Инсулин-Ат Антитела к инсулину могут быть результатом инсулинотерапии экзогенным инсулином или как часть аутоиммунного процесса (инсулин-Ат). Появление антител к инсулину сильно зависит от возраста. Антитела к инсулину играют важную роль в оценке риска развития диабета у младенцев. Они обычно являются первыми аутоантителами, которые часто могут быть обнаружены за несколько лет до клинического проявления сахарного диабета 1 типа. Определение антител к инсулину не рекомендуется при инсулиновой терапии, так как сложно проводить различие между индуцированными антите-лами к инсулину и аутоиммунными антителами к инсулину. 100%(у детей < 5 лет)
Прим.90%(у детей и подростков < 17 лет)
< 20 %(у взрослых > 17 лет)
2,7%
Транспортер цинка 8-Ат Часто антитела к ZnT8 обнаруживаются без положительного обнаружения каких-либо других установленных специфи-ческих для диабета аутоантител, (в 25-30% случаев). При этом увеличивается общая чувствительность более чем на 90%. Кроме того, существует очень хорошая корреляция маркера с массой и функцией бета-клеток. 60-80 % 1,6 %

Показания
 
Исследование на антитела к бета-клеткам показано для:
■ Дифференциальной диагностики  сахарного диабета 1-го типа (разрушение аутоиммунных бета-клеток).
■  Преддиабетической диагностики для групп риска (семейный скрининг).
■ Дифференциальной диагностики диабета 2-го типа и LADA.
Аутоантитела при диабете 1-го типа и LADA
Одновременное определение нескольких аутоантител увеличивает выявление диабета 1-го типа до 98%.
Как правило, при диагностике аутоиммунного сахарного диабета 1-го типа ступенчатая диагностика не рекомендуется, но необходимо одновременное определение антител.
Риск развития диабета 1-го типа значительно возрастает с увеличением количества присутствующих антител.
Аутоантитела к инсулину (инсулин-Aт) зависят от возраста в 90% случаев, то есть, чем моложе пациент при проявлении диабета 1-го, тем чаще выявляются аутоантитела к инсулину. Распространенность в проявлении после 17 лет- до 20%.
Аутоантитела к IA-2 и GAD выявляются в 65-80% случаев.
Аутоантитела к транспортеру цинка 8 бета-клеток определяются примерно в 60-80% случаев при первом проявлении сахарного диабета 1-го типа.
Антитела к IA-2 и ZnT8 у преддиабетических пациентов указывают на особенно высокий риск прогрессирования проявления диабета 1-го типа.
Антитела к островковым клеткам могут быть обнаружены с самого начала манифестаций в 60-90% случаев. Однако диагностическая ценность определения антител к островковым клеткам все чаще рассматривается как низкая, поскольку тест на антитела с тканью поджелудочной железы человека группы крови 0 в качестве субстрата, к которому относятся данные о распространенности, в большинстве случаев больше недоступен. Хотя исследование на антитела к островковым клеткам до сих пор рекомендуется в рекомендациях Немецкого диабетического общества 2011 года, оно не доступно в международных руководящих принципах ISPAD 2014 года.
Типичным для пациентов с LADA является появление антител к GAD. Для диагностики следует провести первичный скрининг на GAD.  В случае отрицательных результатов, дополнительно могут определяться антитела к бета-клеткам. Положительные результаты антител подтверждают наличие аутоиммунного процесса. Отрицательный результат не исключает LADA полностью.
Оценка результатов
■ Положительное обнаружение одного антитела
Существует низкий риск (<15%) проявления диабета 1-го типа в течение следующих 10 лет. Рекомендуется проводить ежегодный контроль, поскольку обнаруженные антитела также могут быть кратковременными.
Положительное обнаружение двух или более антител
Существует высокий риск развития диабета 1-го типа. Примерно 70% пациентов заболевают в течение следующих 10 лет, 85%  через 15 лет и 100%  через 20 лет. После проявления диабета титры антител, за исключением GAD-AТ, непрерывно снижаются.

Скрининг пациентов группы риска
В случае диабета 1 типа или высокого риска в соответствии с констелляцией антител рекомендуется скрининг родственников первой степени. В этом случае обследование детей с повышенным риском развития диабета можно проводить с возраста 2-3 года. Второй тест может быть проведен в случае отрицательного результата в возрасте около 10 лет.