Макроцитарная анемія
Діагностика дефіциту вітаміну B-12 і фолієвої кислоти

В основі макроцитарной гіперхромної анемії з індексом продукції ретикулоцитів < 2 (гіпорегенераторной) з високою ймовірністю лежить дефіцит вітаміну B12 або фолієвої кислоти.
Обидва параметра дефіциту повинні визначатися одночасно.
У першу чергу необхідно визначити метаболіти вітаміну В12 (холотранскобаламін і метилмалонову кислоту), а також фолієву кислоту. Додатково визначається вітамін B12 і гомоцистеїн.

Клінічне значення
У повсякденній клінічній практиці середній обсяг еритроцитів (MCV) , який є частиною аналізу крові, виявився корисним для класифікації анемій. Класифікація на мікро-, нормо- і макроцитарни анемії визначає межі у виборі подальшої діагностики.
Крім того, як частина диференціальної діагностики анемій, також має значення вимір кількості ретикулоцитів і індексу продукції ретикулоцитів (RPI). В основі макроцитоза (MCV> 98 fl), який зазвичай пов’язаний з гіперхромазіей (MCH > 34 пг) і зниженого індексу продукції ретикулоцитів (< 2), з високою часткою ймовірності лежить дефіцит вітаміну B-12 і / або фолієвої кислоти.
Діагностика гіперхромної анемії завжди повинна включати визначення фолієвої кислоти і вітаміну B-12 , так як прийом фолатів при дефіциті вітаміну B-12 може посилити неврологічні симптоми дефіциту вітаміну B-12. Фолієва кислота і вітамін B12 завжди повинні призначатися одночасно при замісної терапії.

Дефіцит вітаміну B12
Нестача вітаміну B12 (кобаламін) не є рідкістю. Зустрічається у 10-15% людей старше 65 років і до 30% людей старше 75 років. Вітамін B12 бере участь як коензим B12 в синтезі нуклеотидів. Дефіцит ерітропоетіческіх клітин-попередників призводить до утворення так званих мегалобластів з диспластическими ядерними структурами і послідовному порушення дозрівання клітин.
Однак дефіцит вітаміну B12 може не тільки впливати на кровотворення, а й клінічно проявлятися через зміни в епітеліальної тканини шлунково-кишкового тракту, шкіри і нервової тканини.
Дефіцит фолієвої кислоти
Нестача фолієвої кислоти, як джерела для синтезу в печінці тетрагидрофолиевой кислоти, також призводить до порушення синтезу ДНК і РНК з подальшим розвитком гіперхромною макроцитарної анемії. Так як запаси ендогенної фолієвої кислоти, в порівнянні з вітаміном B12, значно менше, її дефіцит може бути виявлений вже через кілька тижнів при недостатньому надходженні.

Діагностика дефіциту вітаміну B12 і фолієвої кислоти
Вітамін В12 присутній в крові в активній та неактивній формах. Отже, визначення загальної концентрації вітаміну B12 для ранньої діагностики дефіциту недостатньо і має бути замінено іншими лабораторними параметрами з більш високою діагностичною цінністю.
В якості раннього маркера дефіциту вітаміну B12 є холотранскобаламін, як біологічно активна транспортна форма вітаміну B12, рівень якого вже знижується в сироватці, коли починає зменшуватися запас печінкового вітаміну B12, а загальна концентрація вітаміну B12 в сироватці крові все ще залишається нормальною. Короткочасне заповнення вітаміну B12 не впливає на холотранскобаламін.
При дефіциті вітаміну B12 метилмалонова кислота і гомоцистеїн накопичуються в якості субстратів відповідних реакцій і можуть виявлятися підвищеними на ранній стадії в плазмі крові. Вимірювання метилмалоновой кислоти є більш дорогим, однак через його високу чутливість підходить для ранньої діагностики і моніторингу замісної терапії.
При захворюваннях нирок, незважаючи на нормальні рівні вітаміну B12 і холотранскобаламіна, рівні метилмалоновой кислоти можуть бути підвищені. Це пов’язано з внутрішньоклітинним дефіцитом вітаміну B12, через знижене поглинання холотранскобаламіна клітиною.
Гомоцистеїн підвищений при дефіциті вітаміну В12 або фолієвої кислоти, а також підвищені значення виявляються, наприклад, при генетичної схильності (мутація MTHFR) з нормальним статусом вітаміну B12 і фолієвої кислоти.
Прихований і явний дефіцит фолієвої кислоти
При недостатньому споживанні фолієвої кислоти може спостерігатися зниження її концентрації в плазмі. Одночасно знижується рівень внутріерітроцітарной фолієвої кислоти і це вказують на внутрішньоклітинний дефіцит. При внутріерітроцітарном зниженому вмісті фолієвої кислоти можна очікувати і дефіцит вітаміну B12, оскільки дефіцит вітаміну B12 впливає на внутрішньоклітинне накопичення фолатів навіть при нормальному вмісті.
Проведення діагностики при замісної терапії.
На ефективність замісної терапії вказує різке збільшення кількості ретикулоцитів, яке передує змінам значення гемоглобіну від дня до тижня. При оцінці замісної терапії необхідно також контролювати рівень заліза (наприклад, визначення рецептора трансферину, феритину, насичення трансферрітіна). В якості найбільш чутливого маркера для контролю рівня вітаміну B12 при замісної терапії підходить метилмалонова кислота. Визначення фолієвої кислоти в плазмі не підходить для оцінки замісної терапії, оскільки спостерігається різке збільшення.

Показання для діагностики

  1. Одночасне визначення холотранскобаламіна, метилмалонової кислоти і фолієвої кислоти, можливо доповнення вітаміном B12 і гомоцистеїну, показано у пацієнтів з макроцитарной гіперхромною анемією (MCV > 98 fl; MCH > 34 нг) і зниженим індексом продукції ретикулоцитів (< 2).
  2. Іншими показаннями є: надмірно сегментовані гранулоцити в диференціальному аналізі крові, хронічний атрофічний гастрит, синдром мальабсорбції, планування вагітності, ускладнення вагітності в минулому, хронічні захворювання печінки, периферична полінейропатія, деменція і когнітивні розлади.
  3. Прийом інгібіторів протонної помпи і антагоністів Н2-рецепторів впливають на засвоєння вітаміну В12. Вегетаріанська, веганські або макробиотическая дієта також є фактором ризику недостатнього споживання.
  4. Регулярне щорічне визначення холотранскобаламіна, метилмалоновой кислоти і вітаміну B12 також показано у пацієнтів, які отримують терапію метформіном. Метформін призводить до порушення всмоктування вітаміну B12 і, отже, до дефіциту вітаміну B12, і до анемії.

Оцінка результатів
Доказом дефіциту вітаміну B12 є знижені рівні вітаміну B12 і / або холотранскобаламіна, а також підвищені рівні метилмалонової кислоти і / або гомоцистеїну. У пацієнтів із захворюванням нирок дефіцит вітаміну B12 можна діагностувати тільки за підвищеними рівнями метилмалоновой кислоти і / або гомоцистеїну. Однак, навіть після замісної терапії в цій групі пацієнтів, внаслідок порушення функції нирок, часто зберігається підвищений вміст метилмалоновой кислоти.
Дефіцит фолієвої кислоти підтверджується зниженою концентрацією фолієвої кислоти в плазмі. Якщо концентрація внутріерітроцітарной фолієвої кислоти все ще в нормі при низькому рівні фолієвої кислоти в плазмі, існує прихований дефіцит фолієвої кислоти. Якщо обидва значення зменшуються, дефіцит фолієвої кислоти проявляється.

Подальша диференційна діагностика

  • Причиною дефіциту вітаміну B12 може бути недостатнє надходження з їжею, особливо при дієті без м’яса.
  • Захворювання клубової кишки, такі як хвороба Крона, целіакія або тропічна спру можуть привести до дефіциту, а також надмірний ріст бактерій або зараження гельмінтами, прийом антацидних засобів, відсутність «внутрішнього чинника Касла» при наявності хронічного атрофічного гастриту.
  • Причини дефіциту фолієвої кислоти різноманітні і можуть бути викликані, наприклад, недостатнім харчуванням (мало овочів в раціоні), зловживанням алкоголю, кишкової мальабсорбцією (наприклад, хворобою Крона, тропічним спру, целіакію), а також зниженою здатністю до абсорбції через прийом ліків ( антиметаболітів, антиконвульсантів, оральних контрацептивів).

Преаналітіка
Забір крові слід проводити натщерце, особливо при визначенні фолієвої кислоти. Проби повинні бути центрифуговані якомога швидше після забору, особливо при визначенні гомоцистеїну, і сироватка повинна бути перенесена в окрему пробірку без добавок. Крім того, для визначення гомоцистеїну можна використовувати спеціальну пробірку, яку ваша лабораторія може запросити. Фолієва кислота чутлива до світла. Визначення внутріерітроцітарной фолієвої кислоти проводять з ЕДТА-крові. Транспортування зразка може здійснюватися при кімнатній температурі.