Гастринома

Дифференциальная диагностика при язве и диарее

Гастрин
G-клетки, которые секретируют гастрин, находятся в антральном отделе желудка, 12-перстной кишке, проксимальном отделе тонкой кишки и в небольшом количестве на островках поджелудочной железы.
Гастрин, как гормон оказывает различное влияние на следующие клетки/ткани:
■ выделение HCl париетальными клетками в просвет желудка, снижение pH желудочного сока;
■ секреция внутреннего фактора (ответственного за поглощение Витамина-В-12) париетальными клетками желудка;
■ секреция пепсиногена основными клетками желудка;
■ секреция гистамина Н- или ECL-клетками желудка, который в свою очередь стимулирует париетальные клетки.
Нейроэндокринная опухоль, которая секретирует гастрин и вызывает гипергастринемию, называется гастриномой. Нейроэндокринные опухоли с иммуногистохимически определяемым гастрином без гипергастринемии не считаются гастриномами.

Пошаговая диагностика при подозрении на гастриному:

Клинический фон

Гастриномы являются наиболее распространенными эндокринноактивными опухолями поджелудочной железы после инсулиномы. Они возникают спорадически или в 25% всех случаев в контексте множественной эндокринной неоплазии типа 1 (МЭН1). Частота возникновения гастриномы составляет 1-5 случаев/на 1 миллион человек в год, распространенность дана как 0,1% от всех пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки. Средний возраст на момент постановки диагноза — 41 год, время между появлением симптомов и диагнозом составляет 5,2 года. 60 % всех спорадических гастрином являются злокачественными, при постановке диагноза у 25-30% пациентов наблюдается метастазирование, преимущественно в печень.
Спорадические гастриномы составляют 38% в поджелудочной железе, 4% локализованы в лимфатических узлах около 12-перстной кишки и 20% — в других органах, таких как желудок, тощая кишка, печень, желчевыводящие пути, яичники, привратник желудка и легкие. В рамках МЭН1 возникают дуоденальные, в основном множественные гастриномы (70–100 %). Они обычно хорошо дифференцированы гистологически, метастазы в лимфоузлы встречаются часто, а диарея встречается редко.
Клинически гастринома проявляется повышенной кислотностью желудочного сока (низким значением pH) и изъязвлениями в верхних отделах желудочно- кишечного тракта, также называемым синдромом Золлингера-Эллисона.
При наличии гастриномы всегда следует исследовать возможную связь с множественной эндокринной неоплазией 1 типа (МЭН1). Характеризуется совместно с появлением следующих опухолей, которые затем следует исключить:
■ Аденома паращитовидной железы или аденома(ы) при первичном гиперпаратиреозе.
■ Аденома передней доли гипофиза (увеличенная продукция пролактина, СТГ, АКТГ, очень редко ФСГ, ТТГ, Меланотропина).
■ Гастроэнтеропанкреатические опухоли, такие как инсулинома, глюкагонома, ВИПома, ППома (панкреатический полипептидома).
■ Опухоли надпочечников (увеличение продукции кортизола, адреналина, норадреналина).
■ Опухоли кожи (липома).
Одновременное или временное раздельное возникновение опухолей по меньшей мере в двух из указанных органов (паращитовидные железы, гипофиз, поджелудочная железа и надпочечники) вызывает подозрение на диагноз МЭН1. (Генетическая диагностика МЭН1: известно более 500 мутаций).

Кроме этого, случайное выявление четырех увеличенных паращитовидных желез во время операции первичного гиперпаратиреоза должно навести на мысль о МЭН1-синдроме. Если заболевание уже диагностировано у одного или нескольких членов семьи, само развитие одной эндокринной опухоли у родственников расматривается как признак МЭН1.
Так как клетки этих опухолей имеют нейроэндокринное происхождение, они могут продуцировать такие вещества, как полипептид поджелудочной железы (PP) или хромогранин А. Хромогранин А повышен у 80-100% пациентов с гастриномой. Тем не менее, эти вещества не вызывают симптомы, которые могут быть обнаружены как прямые признаки болезни, но могут быть использованы в послеоперационном периоде в ограниченной степени как опухолевые маркеры.

Показания

Гастрин в сыворотке следует определять при следующих заболеваниях:
■ тяжелая язвенная болезнь, в часности с диарей;
■ рецидивирующие пептические язвы, рефрактерные язвы, осложненные язвы (кровотечение, перфорация);
■ язвы существующие без H. pylori — доказательства и без других факторов риска (например, ацетилсалициловая кислота):
■ тяжелый рефлюксэзофагит, в часности с диареей; хроническая секреторная диарея;
■ повторная суточная 24-ч-рН-метрия с рН-значениями постоянно <2,0;
■ пациент с МЭН1, подозрение на МЭН1.

Оценка результатов

Концентрация гастрина > 1.000 ng/l или > 475 pmol/l в комбинации с внутрижелудочным pH-значением < 2,5 является доказательством гастриномы. Соответствующие концентрации гастрина также обнаружены у пациентов с пернициозной анемией или атрофическим гастритом. Поэтому всегда рекомендуется параллельное измерение рН желудка. Более низкие концентрации за пределами контрольного диапазона требуют проведение секреторного теста на втором этапе.

Преаналитика

Кровь у пациента берется утром натощак после 12 часов голодания. Накануне нельзя принимать антациды, антигистаминные (блокаторы Н2- рецепторов) и антихолинергические препараты. Ингибиторы протонной помпы не следует принимать как минимум за 7 дней до иследования. Кофе и алкоголь также не следует употреблять.
Гастрин очень нестабилен и теряет 50% своей активности в течение 48 часов. Поэтому сыворотка должна быть отделена сразу после взятия пробы и отправлена в лабораторию в глубокой заморозке. Следует избегать повторного размораживания и замораживания любой ценой.
Гастрин (код 0323) – 5-7 рабочих дней.
Список литературы:

  1. Burtis CA et al.: Tietz fundamentals of clinical chemistry. Saunders Elsevier, 6. Auflage 2008: 700
  2. Gressner A, Arndt T: Lexikon der medizinischen Laboratoriumsdiagnostik. Springer, 2. Auflage 2013: 531–532
  3. http://atlasgeneticsoncology.org/Genes/GC_GAST.html
  4. Rehfeld JF et al.: Pitfalls in diagnostic gastrin measurements. Clin Chem 2012; 58 (5): 831–836
  5. Lehnert H: Rationelle Diagnostik und Therapie in Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel. Thieme, 3. Auflage 2010: 227–229, 519
  6. Allolio B und Schulte HM: Praktische Endokrinologie. Urban & Fischer, 2. Auflage 2010: 503–505
  7. Kaltsas GA et al.: The diagnosis and medical management of advanced neuroendocrine tumors. Endocrine reviews 2004; 25 (3): 458–511
  8. Thakker RV: Multiple endocrine neoplasia type 1. Translational Endocrinology & Metabolism 2011; 2 (4): 13, 14, 20, 21
  9. Jensen RT et al.: Consensus guidelines for the management of patients with digestive neuroendocrine neoplasms: Functional pancreatic endocrine tumor syndromes. Neuroendocrinology 2012; 95: 98–119
  10. Partsch CJ et al.: Endokrinologische Funktionsdiagnostik. Schmidt und Klaunig, 7. Auflage 2011: 75–76

Stand: März / 2018