Порфирии — редкие заболевания, которые могут не диагностироваться в течение многих лет (диагностика)

Клиническое значение

Порфирии — это группа метаболических
заболеваний, вызванных нарушениями синтеза гема,
вследствие дефицита одного или нескольких
ферментов. Гем — это порфирин, в центре которого
находится Fe2+. Он необходим не только для
транспорта кислорода эритроцитами, но также
присутствует в качестве простатической группы
многих ферментов. Количественные и временные
потребности в геме сильно различаются в отдельных
тканях, особенно сильно в костном мозге и в печени.
Это устанавливают с принципиально индентичным
биохимическим путем превращения различные
регулирующие принципы и механизмы. В костном
мозге регулирование происходит главным образом
за счет индукции железа и эритропоэтина. В печени,
с другой стороны,конечный продукт гема ингибирует
первый фермент в цепи синтеза и подавляет или
останавливает собственное производство. Таким
образом становится понятно, что порфирии
проявляются как первичные эритропоэтические,
так и первичные печеночные нарушения, и в
особых случаях могут поражать обе системы
органов одновременно (возможно и другие). Это
является основной причиной разнообразия
клинических проявлений этих метаболических
нарушений, которые могут имитировать другие
заболевания, тем самым усложнять или
задерживать правильную диагностику. Решающим
для постановки диагноза является
дифференциальная диагностика группы
заболеваний, которые часто выпадают из поля
зрения из-за их редкости. Кроме того, установление
диагноза осложняется тем фактом, что печеночная
порфирия после саморегуляции метаболизма
переходит в компенсированную латентную фазу, в
которой даже адекватный лабораторный анализ в
этот период из-за значительно сниженной
чувствительности, часто приводит к пропуску
заболевания.

Клинические симптомы порфирии являются
результатом накопления потенциально токсичных
промежуточных продуктов метаболизма гема.

Так как порфирины поглощают световую энергию
и делают ее пригодной для последующих химических
реакций (образование радикалов). Они могут вызвать
светозависимые симптомы поражения кожи разной
степени тяжести из-за отложения в ней. Однако
такие проявления не являются обязательными при
острых печеночных порфириях.

Обратите внимание!

Пациенты с порфирией (до установления
диагноза) могут длительно наблюдаться у
врачей различных дисциплин (например,
хирургия, психиатрия, внутренняя медицина,
психосоматика, дерматология), возможно, с
многочисленными неудачными попытками
терапии, включая операции. Заболевание
диагностируется, и, следовательно его можно
лечить или избегать пусковых факторов.

Большинство порфирий являются генетически
обусловленными заболеваниями, которые, за редким
исключением, наследуются аутосомно. Различают
следующие варианты: доминантные, связанные с
полиморфизмом и рецессивные. Однако
существуют также приобретенные и экзогеннотоксичные нарушения метаболизма порфирий
(например, при интоксикации тяжелыми
металлами). Распространенность острых печеночных
порфирий составляет приблизительно 1:12500,
хронической печеночной порфирии около 1:3000.
Эритропоэтическая протопорфирия затрагивает
примерно одного из 120 000 человек.

римерно одного из 120 000 человек.
Разработаны эффективные протоколы лечения
печеночных порфирий, которые в дополнение к
простым профилактическим мерам позволяют
пациентам иметь хорошее качество жизни и в
основном нормальную продолжительность жизни.
При эритропоэтических формах порфирий
существуют кроме светозащитных мер
дополнительные терапевтические средства для
улучшения качества жизни. Лечение затруднительно
из-за генетической причины заболевания, тем не
менее это может быть достигнуто путем
трансплантации аллогенных органов (печень,
костный мозг). Однако эти меры необходимы лишь в
редких случаях .

Исходя из клинических симптомов, с учетом
возраста пациента при первых признаках
заболевания, условий жизни (триггер может быть
определён), а также индивидуального и семейного
анамнеза, может быть установлен первичный
предполагаемый диагноз, который является основой
для лабораторной диагностики.

Во многих случаях, на первом этапе рекомендуется
скрининг, для которого необходимы два материала
(моча и сыворотка/плазма) пациента. При
необходимости, после этого скрининга может
следовать диагностический этап дифференциации,
который также включает исследование кала и
крови с гепарином.

Лабораторная диагностика порфирии

Скрининг при подозрении на порфирии всегда
должен включать флуоресцентное сканирование
(диагностика порфирии) в сыворотке или плазме,
поскольку этот тест, хотя и в значительной
степени неспецифический по типу порфирии,
указывает на любую клинически
симптоматическую порфирию.

Дальнейшие процедуры уточняются с учётом
клинического подозрения. Основываясь на
симптомах, в дополнение к флуоресцентному
сканированию (диагностика порфирии),
рекомендуется следующая первоначальная
диагностика:
■ Желудочно-кишечные жалобы, неврологические
симптомы, тахикардия — определение
предшественников порфирина — 5-
аминолевулиновая кислота и порфобилиноген
в моче.
■ Зависимые от света, кожные симптомы или
ощущение кожной боли — определение общего
порфирина в моче, анализ протопорфирина
(свободного) и цинк-протопорфирина в
крови.
■ Наличие вместе симптомов, перечисленных выше
1 и 2 — полный скрининг мочи (5-
аминолевулиновая кислота, порфобилиноген,
общий порфирин), кал (общий порфирин) и
кровь (свободный протопорфирин и цинкпротопорфирин).

Показания к лабораторной диагностике порфирий

Все острые абдоминальные болевые синдромы,
которые не имеют установленнной причины и
сопровождаются необъяснимой гипонатриемией,
нужно проводить диагностическое исследованием
на порфирии. Это особенно показано, если
сопровождается дополнительными
неврологическими симптомами (миалгические
жалобы, парестезия, парез) и/или
кардиологические симптомы (тахикардия,
экстрасистолы, нестабильная гипертония и т.п.).
Так же кожный дискомфорт и симптомы, при
которых прослеживается световая зависимость,
могут быть вызваны порфирией и соответственно
диагностированы. В остальном клиническая
картина порфирий крайне разнообразна, так что
врядли есть четкие указания и может остаться
только рекомендации, при всех длительных
необъяснимых симптомокомплексах и синдромах
с участием печени, кроветворной системы и/или
кожи, а также при неврологических и
психиатрических отклонениях рекомендуется
проведение скрининг порфири.

Поскольку большинство порфирий являются
генетическими нарушениями, одной из основных
предпосылок к диагностике является семейный
анамнез.

Оценка результатов

При наличии желудочно-кишечных жалоб,
неврологических симптомов и/или тахикардии
специфическое определение предшественников
порфирина — 5-аминолевулиновой кислоты и
порфобилиногена играет важную роль в
дифференциальной диагностике. Если 5-
аминолевулиновая кислота значительно повышена, а
порфобилиноген находится в норме или только
слегка повышен, это может указывать на
отравление свинцом или наследственную
порфирию Досса.

Для установки первичного диагноза имеет
большое значение метод флуоресцетного
излучения плазмы. Если результат отрицательный,
а специфическое обнаружение порфиринов
положительное, то необходимо провести
контрольное измерение. Положительное
флуоресцентное сканирование и отрицательное
специфическое обнаружение порфиринов указывают
на наличие других (не острых) форм порфирии.
Флюоресцентное сканирование, и специфическое
обнаружение положительны, то следует провести
дифференциацию порфирина в кале и моче, а также
анализ изомеров копропорфирина в кале.

Внимание:
Порфиринурия не является синонимом порфирии!
Многочисленные основные заболевания/
расстройства вызывают вторичные изменения
метаболизма порфирина.

Преаналитика

Из-за распада порфиринов весь материал для
исследования должен быть защищен от света. Для
первоначальной диагностики рекомендуется
исследование 2 мл сыворотки или (гепарин-/ЭДТА-)
плазмы и 10 мл мочи (суточной или спонтанной).
Для дальнейшего дифференцирования
рекомендуется исследование 10 мл мочи (суточной
или спонтанной) и образца кала. Хранение образцов
возможно в течение 3 дней при температуре (+ 2 ° C —
+ 8 ° C). Образцы мочи, кала и сыворотки/плазмы
транспортируются в замороженном виде и не
подлежат размораживанию.

Литература:
1. Thomas L: Porphyrine. In: Thomas L (Hrsg.): Labor und Diagnose,
TH-Books, 8. Auflage. 798–810 (2012).
2. Stölzel U, Stauch T, Doss MO: Akute Porphyrien. In: Vom Dahl S et al.
(Hrsg): Angeborene Stoffwechselkrankheiten bei Erwachsenen,
Springer: 461–468 (2014).
3. Stölzel U, Stauch T, Doss MO: Heme Synthesis Defects and Porphyrias.
In: Blau N, Duran M, Gibson KM et al. (Hrsg): Physician’s Guide
to the Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Inherited Metabolic
Diseases, Springer: 541–554 (2014).
4. Stölzel U, Stauch T, Doss MO: Porphyrien. Internist (Berl). 51(12):
1525–1533 (2010).
5. Puy H, Gouya L, Deybach JC: Porphyrias. Lancet 375: 924–937 (2010).