ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ К КРОВОТЕЧЕНИЮ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ДИАТЕЗА

Клинические проявления

В последнее время пациенты все чаще сообщают о
склонности к кровотечению. Спектр жалоб
варьирует — от образования кровоподтеков при
обильных менструальных кровотечениях до
угрожающих кровотечений во время хирургического
вмешательства или обильных внутрисуставных
кровотечений. Чтобы найти причину, важно
провести дифференциальную диагностику между
врожденными и приобретенными расстройствами
по данным анамнеза.
ДАННЫЕ АНАМНЕЗА
■ Длительность кровотечения
(начало, продолжительность)
■ Кожные кровоподтеки
■ Носовые кровотечения
■ Желудочно-кишечные или мочеполовые
кровотечения
■ Операции, удаление зубов
■ Менструация
■ Травмы
■ Хронические заболевания
■ Признаки воспаления
■ Лекарственные препараты
■ Семейный анамнез

Клинически оцениваемая и стандартизированная
анкета пациентов может помочь в оценке риска
кровотечения. При исследовании данных анамнеза
5649 пациентов без геморрагических диатезов или
антикоагуляций: у 11,2% была обнаружена
склонность к кровотечениям; у 40,8% были
обнаружены нарушения в гемостазе после
дальнейшей диагностики; при этом, никакой
патологии гемостаза не было выявлено ни у одного
из пациентов с отрицательными анамнезом по
кровотечению.

Дифференциальная диагностика

При геморрагическом диатезе различают два
разных типа кровотечений:
1.
Плазматический тип кровотечения, при
котором встречаются гематомы вследствие
внутрисуставных или мышечных
кровотечений (например, гемофилия A / B,
синдром Виллебранда тип 3).

2. Тромбоцитарный тип (сосудистый), который
характеризуется образованием петехии кожи и
слизистых оболочек, носовыми кровотечениями и
меноррагиями (например, дисфункция тромбоцитов,
болезнь Виллебранда).
Плазматические или тромбоцитарные расстройства
могут быть причиной нехирургического или
травматического кровотечений.

Дифференциальная диагностика
Тромбоцитопения
Тромбоцитопатия (например,
лекарственная или наследственная)
Синдром Виллебранда
Расстройства плазматической коагуляции
Врожденный дефицит одного фактора
Ингибиторы (антитела к отдельным факторам)
Сложные приобретенные нарушения
свертывания крови
Коагулопатия потребления (ДВС-синдром)
Нарушения синтеза факторов
Коагулопатия потребления
Дисфункция (диспротеинемия)
Гиперфибринолиз

Наиболее значимые склонности к кровотечению
К наиболее распространенным состояниям,
склонным к кровотечениям, относятся
тромбоцитопатии, вызванные приемом
лекарственных препаратов
.

Поэтому особое внимание следует уделять истории
приема медикаментов. Наряду с нестероидными
противовоспалительными препаратами, такими как
ASA и диклофенак, а также антибиотики
(пенициллин / цефалоспорины) и антидепрессанты
типа SSRI (селективные ингибиторы обратного
захвата серотонина) могут нарушать функцию
тромбоцитов и увеличивать склонность к
кровотечению.
Также, в случае клинической склонности к
кровотечению, следует учитывать применение
антикоагулянтов (NOAC, Marcumar и т. д.).

Ингибиторная гемофилия — встречается очень редко
(около 1,4 случая на 1 миллион жителей в год ), но
связанна с тяжелыми осложнениями кровотечения.
Клинические проявления у этих пациентов —
кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки и
мышцы. При этом аутоиммунном заболевании
выявляются ингибиторы (антитела), направленные
против факторов коагуляции (в основном фактора VIII
или фактора IX, и редко затрагиваются другие
факторы). Изолированное удлинение АЧТВ часто
является показательным. Примерно
50%
пораженных пациентов старше 60 лет.
Ингибиторная гемофилия также связана с другими
заболеванями
/ состояниями, такими как опухоли,
кожные или другие аутоимунные заболевания и
беременность. Однако для большей половины
случаев характерно беспричинное развитие данного
заболевания.
Наследственный геморрагический диатез
Синдром Виллебранда (Von Willebrand-Jürgens —
VWS) принадлежит к наиболее распространенным
наследственным склонностям к кровотечениям и
частота распространенности среди населения
составляет от 1: 200 до 1: 300 (тип 1 и тип 2).
Причиной является количественный или
качественный дефект фактора Виллебранда (VWF).
Это способствует адгезии тромбоцитов и
связыванию коагуляционного фактор VIII, который
таким образом будет защищен от раннего
протеолиза. В частности, при VWS 3 типа (полное
отсутствие фактора Виллебранда) обнаруживается
значительное снижение активности фактора и
следовательно удлинение АЧТВ, что менее
выражено при VWS 1 типа. Напротив, при VWS 2
типа наблюдается качественный дефект. Но
несмотря на выраженную склонность к
кровотечению, изменения АЧТВ малозначительные.
Также появляются приобретенные формы
синдрома Виллебранда, например при системных
гематологических заболеваниях, заболеваниях
крупных вен или при приеме определенных
лекарств. Клинически проявляются
кровотечениями слизистой оболочки.
Дефицит фактораVIII (гемофилия А) или фактора ІХ
(гемофилия В)
наследуется как Х-связанный
рецессивный признак. Из-за сниженной активности
фактора VIII или фактора IX нарушается
образование тромбина и, следовательно,
образование фибрина задерживается.

Существуют различные проявления гемофилии.
Тяжелое течение (остаточная активность менее
1%) сопровождается спонтанными кровотечениями
в суставах, мышцах и образовании больших
гематом. Легкое (остаточная активность> 5%) или
умеренное (остаточная активность 1-5%) течение
гемофилии проявляются значительно редкими
спонтанными кровотечениями, но развиваются при
травмах или хирургических вмешательствах.
Гетерозиготный
дефицит фактора VII является
относительно частым показателем среди редких
однофакторных дефицитов (1 : 700). Симптомы
кровотечения очень различны и не зависят от
остаточной активности. Основной показатель —
изолированное уменьшенное значение Quick.
Дефицит фактора XIII не определяется тестами
АЧТВ и Quick. Фактор XIII также называется
фибрин стабилизирующим фактором, который
ответственен за связывание мономеров фибрина и
прочность фибрина. Клинически наблюдаются
церебральные кровоизлияния, внутрисуставные
кровотечения, а также нарушения заживления ран
и рубцевания. Пупочное кровотечение характерно
при врожденном тяжелом дефиците.
Фактор
XII является важным активатором
фибринолитической системы.
Дефицит фактора XI
вызывает заметное удлинение АЧТВ, которое не
связано с тенденцией к кровотечению.

Лабораторная диагностика

Основой каждого гемостазиологического
обследования являются:
Quick (время по Квику
протромбиновый тест); aPTT (АЧТВ); фибриноген
количество тромбоцитов и их функция в крови
Поскольку дефицит фактора XIII не обнаруживается
при АЧТВ и Quick, исследование этого
единственного фактора должно быть проведено в
начале обследования. Более подробную
информацию можно получить на диаграмме
диагностики (см. ниже).

Литература:
1. Beate Luxembourg, Manuela Krause, Edelgard Lindhoff-Last: Basis
wissen Gerinnungslabor. Dtsch Ärztebl 2007; 104(21):A 1489–98.
2. Koscielny J, Ziemer S, Radtke H et al.: A practical concept for pre
operative identification of patients with impaired primary hemostasis.
Clin Appl Thromb Hemost 2004; 10: 195–204.
3. J. Koscielny et al.: A practical concept for preoperative identification of
patients with impaired primary hemostasis. Clin Appl Thromb Hemost.
2004; 10: 195-204.
4. Lillicrap D, Nair SC, Srivastava A, Rodeghiero F, Pabinger I, Federici AB:
Laboratory issues in bleeding disorders. Haemophilia 2006; 12
(Suppl 3): 68–75